開業医様用書類
ご利用方法
- 希望される用紙をダウンロードしていただき、必要事項をご記入の上、FAXにてお送りください。
FAX 0532-31-2279（直通） - 予約取得後、「予約書」をFAXにてお送りします。（時間内の受付分は、即時返信。時間外・土日・祝日の受付分は、翌日または休み明け午前中の返信。）
「予約書」は「紹介状」とともに患者様にお渡しください。 - ご来院の際、「予約書」「紹介状」「保険証」「当院で受診歴のある方は診察券」を地域医療連携室窓口にご提示ください。
| 医科用 | ![紹介受診者申込書[医科用]](../img_icn/pdficon_large.gif){kind=small} 紹介受診者申込書[医科用] |
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| 高度医療機器利用申込書[医科用] |
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| 歯科用 | 病診連携申込書[歯科用] |
受付時間
| 平日 | 午前8時30分〜午後5時30分 |
|---|---|
| 土曜 | 午前8時30分〜午後0時30分 |
ただし、FAXでの受付は24時間対応
お問い合わせ先
| TEL | 0532-31-2528（直通） |
|---|---|
| FAX | 0532-31-2279（直通） |