病診連携用書類(医療機関のみ受付可能です)

●診療科予約

各種診療科の予約手配を承ります。

※皮膚科、婦人科、神経精神科は予約を承っておりません。
※診療科により予約可能な曜日が限られる場合がございますのでご相談ください。

●検査機器の共同利用可能なモダリティ

CT(単純・造影)・MRI(単純・造影)・PET-CT・骨塩定量・マンモグラフィ・ラジオアイソトープ検査(脳血流シンチ、ダットスキャン、骨シンチ等)・上部消化管内視鏡(経鼻・経口)・インプラントCT

※他ご希望の検査がございましたら当院にて対応可能か確認をいたします。ご相談ください。

●ご利用方法

  1. ご希望の診療科に応じて申込用紙をダウンロードしていただき、必要事項をご記入の上、FAXにてお送りください。
    FAX 0532-31-2279(直通)
  2. 予約取得後、診療科に応じた予約票をFAXにて貴院へ送付を致しますので、紹介状(診療情報提供書)とともに患者様へお渡し下さい。
    (時間内の受付分は、即時対応致します。時間外・土日・祝日の受付分は、翌日または休み明け午前中の返信となります。)
  3. ご来院の際、予約票に記載されております持ち物をご持参の上、紹介窓口受付にご提示をお願いします。
医科用

 

 

紹介受診者申込書 [内科・外科等各診療科用]PDF
紹介受診者申込書 [内科・外科等各診療科用] (EXCEL)
高度医療機器利用申込書 [放射線科・内視鏡検査用]PDF
高度医療機器利用申込書 [放射線科・内視鏡検査用] (EXCEL)
歯科用 紹介受診者申込書 [歯科口腔外科・インプラントCT用]PDF
紹介受診者申込書 [歯科口腔外科・インプラントCT用] (EXCEL)
PET-CT用 PET-CT診療情報提供書 (EXCEL)
PET-CT診療情報提供書PDF
PET-CTお申込み方法・保険適用一欄PDF

※上記書類は、地域連携室を通して受診予約を取得するための書類です。
(紹介状ではないので、ご注意ください。貴院書式を御利用願います。)

●受付時間

平日 8:30~17:30
土曜 8:30~12:30

日・祝日は休みとなります。FAXの受付は24時間365日対応しております。

●お問い合わせ先

成田記念病院 地域医療連携室
 TEL 0532-31-2528(直通)
 FAX 0532-31-2279(直通)