病診連携用書類(医療機関のみ受付可能です)


2019年5月の元号変更に伴い、申込書を改訂致しました。各種申込書はページ下段よりダウンロード可能です。改訂前の様式も変わらずご利用を頂けます。

●ご利用方法

  1. ご希望の診療科に応じて申込用紙をダウンロードしていただき、必要事項をご記入の上、FAXにてお送りください。
    FAX 0532-31-2279(直通)
  2. 予約取得後、診療科に応じた予約票をFAXにて貴院へ送付を致しますので、紹介状(診療情報提供書)とともに患者様へお渡し下さい。
    (時間内の受付分は、即時対応致します。時間外・土日・祝日の受付分は、翌日または休み明け午前中の返信となります。)
  3. ご来院の際、予約票に記載されております持ち物をご持参の上、紹介窓口受付にご提示をお願いします。
医科用

 

 

紹介受診者申込書 [内科・外科等各診療科用]PDF
紹介受診者申込書 [内科・外科等各診療科用] (EXCEL)
高度医療機器利用申込書 [放射線科・内視鏡検査用]PDF
高度医療機器利用申込書 [放射線科・内視鏡検査用] (EXCEL)
歯科用 紹介受診者申込書 [歯科口腔外科・インプラントCT用]PDF
紹介受診者申込書 [歯科口腔外科・インプラントCT用] (EXCEL)
PET-CT用 PET-CT診療情報提供書 (EXCEL)
PET-CT診療情報提供書PDF
PET-CTお申込み方法・保険適用一欄PDF

※上記書類は、地域連携室を通して受診予約を取得するための書類です。
(紹介状ではないので、ご注意ください。貴院書式を御利用願います。)

●受付時間

平日 8:30~17:30
土曜 8:30~12:30

日・祝日は休みとなります。FAXの受付は24時間365日対応しております。

●お問い合わせ先

成田記念病院 地域医療連携室
 TEL 0532-31-2528(直通)
 FAX 0532-31-2279(直通)