病診連携用書類(医療機関からのみ受け付けます)

開業医殿へFAXにてご返信を致します紹介患者予約票(患者様にお渡し頂く予約票)をリニューアル致します。
詳細は当ホームページのお知らせ欄(平成27年5月28日付)をご参照下さい。

●ご利用方法

  1. 希望される用紙をダウンロードしていただき、必要事項をご記入の上、FAXにてお送りください。
    FAX 0532-31-2279(直通)

  2. 予約取得後、「予約書」をFAXにてお送りします。
    (時間内の受付分は、即時返信。時間外・土日・祝日の受付分は、翌日または休み明け午前中の返信。)
    「予約書」は「紹介状」とともに患者様にお渡しください。

  3. ご来院の際、「予約書」「紹介状」「保険証」「当院で受診歴のある方は診察券」を
    地域医療連携室窓口にご提示ください。

※下記書類は、地域連携室を通して受診予約を取得するための書類です。
(紹介状ではないので、ご注意ください。貴院書式を御利用願います。)

医科用

 

 

紹介受診者申込書[医科用]PDF
高度医療機器利用申込書[医科用]PDF
歯科用 病診連携申込書[歯科用]PDF
PET-CT用 PET-CT診療情報提供書PDF
PET-CTお申込み方法・保険適用一欄PDF

●受付時間

平日 8:30~17:30
土曜 8:30~12:30

ただし、FAXでの受付は24時間対応

●お問い合わせ先

TEL 0532-31-2528(直通)
FAX 0532-31-2279(直通)